Ultrasonografia jamy brzusznej stanowi złoty standard w nieinwazyjnej diagnostyce schorzeń układu wątrobowo-żółciowego u psów i kotów. Jednym z nagłych i zagrażających życiu stanów, z jakimi może spotkać się lekarz weterynarii, jest niedrożność zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Choć przyczyny tego stanu mogą być zróżnicowane, szczególnym i niezwykle istotnym diagnostycznie przypadkiem jest obecność złogu mineralnego w dystalnym odcinku przewodu żółciowego wspólnego lub bezpośrednio w świetle brodawki dwunastnicy większej. Brodawka ta, będąca miejscem ujścia przewodu żółciowego wspólnego do światła dwunastnicy, stanowi naturalne przewężenie anatomiczne, w którym wędrujące z pęcherzyka kamienie żółciowe najłatwiej ulegają zaklinowaniu.
Niedrożność spowodowana mineralizacją w brodawce dwunastnicy prowadzi do natychmiastowego zastoju żółci, co wyzwala kaskadę zmian patologicznych w organizmie zwierzęcia. Narastające ciśnienie w układzie żółciowym skutkuje początkowo poszerzeniem przewodu żółciowego wspólnego, a wraz z upływem czasu prowadzi do powiększenia pęcherzyka żółciowego oraz poszerzenia wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. W badaniu ultrasonograficznym kluczowe jest precyzyjne prześledzenie całego przebiegu przewodu żółciowego wspólnego, od wnęki wątroby aż po brodawkę dwunastnicy.
Obraz ultrasonograficzny
Mineralizacja znajdująca się w okolicy lub w świetle brodawki dwunastnicy widoczna jest w badaniu USG jako hiperechogeniczna struktura rzucająca dystalny cień akustyczny. W zależności od miejsca i stopnia zablokowania odpływu żółci, można zaobserwować znaczne poszerzenie dróg żółciowych na ich przebiegu, proksymalnie od przeszkody oraz poszerzenie przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych. Pęcherzyk żółciowy może być powiększony i nadmiernie wypełniony żółcią, a w niektórych przypadkach w jego świetle widoczny jest również osad lub złogi mineralne.
Utrudniony lub całkowicie zablokowany odpływ żółci sprzyja rozwojowi stanu zapalnego. W badaniu USG może się to manifestować pogrubieniem i obrzękiem ściany pęcherzyka żółciowego oraz przewodów żółciowych. W badaniu można obserwować również podniesioną echogeniczność tkanki tłuszczowej otaczającej przewody żółciowe zewnątrzwątrobowe. Szczególnie istotna jest ocena okolicy brodawki dwunastnicy, gdzie obecność kamienia zazwyczaj wywołuje miejscowy stan zapalny, który może być widoczny jako zwiększona echogeniczność tkanek wokół brodawki dwunastnicy, obrzęk brodawki i miejscowe pogrubienie ściany dwunastnicy.
Zastój żółci oraz towarzyszący mu proces zapalny mogą również wpływać na miąższ wątroby. Zapalenie dróg żółciowych może rozszerzać się na miąższ wątroby, prowadząc do rozwoju wtórnych zmian zapalnych.
U kotów proces ten może obejmować również przewód trzustkowy, którego ujście znajduje się na tej samej brodawce dwunastnicy, nierzadko prowadząc do jego wtórnej niedrożności i zapalenia trzustki.
vid.1 Złóg mineralny w świetle brodawki dwunastnicy u 11-letniego psa, powodujący niedrożność częściową dróg żółciowych
vid.2 Poszerzony przewód żółciowy wspólny wtórnie do obecności złogu w brodawce dwunastnicy – pies z vid.1
vid.3 Złóg mineralny w świetle przewodu żółciowego wspólnego powodujący niedrożność całkowitą dróg żółciowych, zlokalizowany tuż przed brodawką dwunastnicy u 8-letniego kota. Widoczne poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego oraz obrzęk zapalny jego ściany
vid.4 Poszerzony przewód żółciowy wspólny wtórnie do obecności złogu przed brodawką dwunastnicy – kot z vid.3. Widoczny obrzęk zapalny ściany pżw oraz zagęszczoną żółć w jego świetle
vid.5 Poszerzony przewód żółciowy wspólny i pęcherzyk żółciowy wtórnie do obecności złogu przed brodawką dwunastnicy – kot z vid.3. Widoczny obrzęk zapalny ściany pżw i pęcherzyka żółciowego oraz zagęszczoną żółć w ich świetle, a także odczyn tkanek wzdłuż przewodu żółciowego
Znaczenie kliniczne
Warto podkreślić, że obraz ultrasonograficzny należy zawsze interpretować w kontekście całego badania klinicznego oraz wyników laboratoryjnych, co pozwala na zaplanowanie dalszego postępowania.
W przypadku częściowej niedrożności dróg żółciowych postępowanie nie zawsze musi oznaczać konieczność natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Jeżeli stan ogólny pacjenta jest stabilny, objawy kliniczne są łagodne lub ulegają poprawie, a obraz ultrasonograficzny nie wskazuje na całkowite zablokowanie odpływu żółci, w wybranych przypadkach możliwe jest podjęcie leczenia zachowawczego połączonego z uważną obserwacją pacjenta i regularnymi kontrolami ultrasonograficznymi.
Szczególne znaczenie ma w tym przypadku charakter zmiany znajdującej się w okolicy brodawki dwunastnicy. Nie zawsze musi być to typowy, lity kamień powodujący całkowitą niedrożność. W badaniu ultrasonograficznym można stwierdzić na przykład osad mineralny lub drobne, hiperechogeniczne złogi, które nie prowadzą do całkowitego zatrzymania odpływu żółci.
W zaawansowanych przypadkach konieczna może być jednak interwencja chirurgiczna lub rozszerzenie diagnostyki o dodatkowe badania obrazowe.