Chłoniak nerek to jeden z częściej diagnozowanych nowotworów układu moczowego u małych zwierząt, ze szczególną predyspozycją u kotów, u których nerki są jedną z głównych lokalizacji pozawęzłowej manifestacji tej choroby. Choć u psów chłoniak nerek występuje rzadziej i zazwyczaj stanowi element uogólnionego procesu wieloogniskowego, w obu przypadkach ultrasonografia jamy brzusznej pozostaje niezastąpionym narzędziem diagnostycznym, pozwalającym na szybkie wykrycie zmian.
Obraz ultrasonograficzny
W przebiegu chłoniaka zmiany mogą mieć charakter rozlany, wieloogniskowy lub tworzyć bardziej wyraźne guzki i masy. Jednym z najbardziej charakterystycznych elementów obrazu ultrasonograficznego jest powiększenie nerek, często obustronne. W badaniu przeprowadzonym u psów z potwierdzonym chłoniakiem nerek obustronne zmiany stwierdzono w 90% przypadków, natomiast renomegalię w 80%. Jednocześnie warto podkreślić, że brak znacznego powiększenia nerek nie wyklucza chłoniaka – u części pacjentów zmiany ultrasonograficzne były jedynie nieznaczne.
Kolejną istotną cechą jest utrata lub wyraźne pogorszenie różnicowania korowo-rdzeniowego. Wspomniane badanie psów wykazało utratę prawidłowej granicy korowo-rdzeniowej u 9 z 10 zwierząt. Miąższ może stać się bardziej niejednorodny, a jego prawidłowa echostruktura zostaje zatarta przez naciek nowotworowy. W zależności od charakteru i rozległości zmian obserwuje się charakterystyczne obszary hipoechogeniczne, które mogą mieć postać guzków, dobrze odgraniczonych mas lub bardziej niewyraźnych, rozlanych obszarów nacieku. Rzadziej opisywane są zmiany hiperechogeniczne.
Szczególną uwagę podczas badania należy zwrócić na miedniczkę nerkową. Pielektazja może być wskazówką diagnostyczną, szczególnie jeśli występuje jednocześnie z renomegalią i zaburzeniem architektury miąższu. Nie należy jednak traktować jej jako cechy swoistej dla chłoniaka, ponieważ może towarzyszyć również innym procesom prowadzącym do zaburzeń odpływu moczu.
Bardzo charakterystycznym, choć nie patognomonicznym objawem jest tzw. objaw obwódki podtorebkowej (subcapsular hypoechoic rim), widoczny jako hipoechogeniczne lub niemal bezechowe pasmo nacieku nowotworowego bezpośrednio pod torebką nerki.
Ważnym elementem oceny jest również kształt nerki. Naciek nowotworowy może prowadzić do jej deformacji, nieregularnego obrysu oraz powstawania zmian ogniskowych. W przypadku zmian wieloogniskowych warto dokładnie ocenić obie nerki, ponieważ liczba, wielkość i rozmieszczenie zmian mogą się między nimi znacznie różnić.
Należy również zwrócić uwagę na przestrzeń zaotrzewnową oraz regionalne węzły chłonne. Chłoniak może bowiem zajmować nerki w ramach procesu wielonarządowego, dlatego sama ocena nerek bez jednoczesnej oceny pozostałych narządów jamy brzusznej może prowadzić do niepełnej interpretacji obrazu.
vid.1 Chłoniak nerki u 10-letniego kota, nerka lewa. Widoczne zaburzenie kształtu nerki, zaburzenie echostruktury miąższu, okrągłe, śródmiąższowe, niejednorodne zmiany ogniskowe, objaw rąbka, objaw obwódki podtorebkowej, odczyn oraz wolny płyn w przestrzeni zaotrzewnowej
vid.2 Chłoniak nerki u 10-letniego kota, nerka prawa
vid.3 Chłoniak nerki u 12-letniego psa. Widoczne zaburzenie kształtu nerki, zaburzenie echostruktury miąższu, okrągłe, hipoechogenne, śródmiąższowe zmiany ogniskowe, łagodna pielektazja miedniczki nerkowej, śladowa ilość wolnego płynu podtorebkowo, odczyn w przestrzeni zaotrzewnowej
vid.4 Chłoniak nerki u 7-letniego kota. Widoczne zaburzenie kształtu nerki, zaburzenie echostruktury miąższu, objaw obwódki podtorebkowej, odczyn w przestrzeni zaotrzewnowej
Objawy kliniczne
Obraz kliniczny pacjentów bywa niespecyficzny i ściśle zależy od stopnia uszkodzenia nefronów. Najczęściej dominują objawy ostrej lub zaostrzonej przewlekłej niewydolności nerek, takie jak apatia, spadek masy ciała, odwodnienie, poliuria i polidypsja, a także wymioty wtórne do mocznicy. W badaniu palpacyjnym nierzadko stwierdza się wyraźnie powiększone, twarde i nieregularne nerki, co zawsze stanowi bezpośrednie wskazanie do pilnego badania USG.
USG i co dalej?
Należy podkreślić, że sam obraz sonograficzny, nie pozwala na postawienie ostatecznego rozpoznania. Różnicowanie musi obejmować inne procesy nowotworowe, zapalne czy nerkową postać zakaźnego zapalenia otrzewnej (FIP). W przypadku podejrzenia chłoniaka niezwykle istotna jest ocena całego pacjenta, a nie tylko pojedynczego narządu. Badanie ultrasonograficzne powinno obejmować obie nerki, węzły chłonne jamy brzusznej, wątrobę, śledzionę oraz pozostałe narządy jamy brzusznej.
W sytuacji, gdy obraz ultrasonograficzny sugeruje chłoniaka, kolejnym krokiem diagnostycznym powinno być pobranie materiału do badania cytologicznego. Jedną z zalet ultrasonografii jest możliwość wykonania aspiracji cienkoigłowej pod kontrolą obrazu USG.
Ponadto badanie USG powinno być interpretowane w połączeniu z obrazem klinicznym, wynikami badań laboratoryjnych, a w wybranych przypadkach również z tomografią komputerową.