Torbiele rzekome, określane również jako torbiele okołonerkowe lub pseudotorbiele, są stosunkowo rzadką nieprawidłowością obserwowaną przede wszystkim u kotów, choć opisywano je również u psów. W odróżnieniu od prawdziwych torbieli nerkowych nie są one wyścielone nabłonkiem. Stanowią przestrzenie wypełnione płynem, powstające w obrębie tkanek otaczających nerkę, pomiędzy miąższem nerki a jej torebką.
Patogeneza torbieli rzekomych nie została jednoznacznie wyjaśniona. W wielu przypadkach zmiana współistnieje z przewlekłą chorobą miąższu nerek, a zgromadzony płyn ma charakter przesięku lub zmodyfikowanego przesięku. Opisywano również związki z innymi procesami dotyczącymi nerek, między innymi wielotorbielowatością nerek, wodonerczem czy nowotworami. Wśród potencjalnych czynników predysponujących wymienia się także przebyte urazy, zabiegi chirurgiczne oraz zaburzenia odpływu lub krążenia żylnego, jednak w wielu przypadkach przyczyna powstania torbieli pozostaje nieznana.
Obraz ultrasonograficzny
W obrazie USG patologia ta manifestuje się jako rozległa, najczęściej aechogenna przestrzeń płynowa otaczająca miąższ nerki. Płyn gromadzi się pod torebką nerkową, co prowadzi do jej odwarstwienia od kory narządu, tworząc szeroki, często nieregularny pierścień wokół nerki, który może powodować jej pozorne powiększenie w obrazie USG. W rzadszych przypadkach, w płynie mogą być widoczne delikatne echa wewnętrzne, pasma włóknika lub przegrody, co zazwyczaj sugeruje modyfikację płynu z powodu przewlekłego stanu zapalnego, wcześniejszego krwawienia lub wtórnego zakażenia.
Znamiennym objawem dla tej jednostki chorobowej jest silna kompresja samego miąższu nerkowego. Nerka wewnątrz przestrzeni płynowej sprawia wrażenie „zawieszonej” lub pływającej. Co niezwykle istotne, sam miąższ rzadko pozostaje prawidłowy. Najczęściej uwidacznia się w nim zaawansowane zmiany charakterystyczne dla przewlekłej niewydolności: podwyższoną echogeniczność kory, zatarcie granicy korowo-rdzeniowej, nieregularny obrys narządu, a niekiedy także mineralizacje w obrębie miedniczki lub kory nerkowej. Nerka wewnątrz torbieli rzekomej ulega z reguły zanikowi i ma zmniejszone wymiary, mimo że cały kompleks (nerka wraz z otaczającym ją płynem) palpacyjnie przez powłoki brzuszne daje efekt masywnej renomegalii.
vid.1 Torbiel rzekoma nerki kota
vid.2 Torbiel rzekoma nerki kota. Widoczna również torbiel śródmiąższowa, znaczne poszerzenie miedniczki nerkowej oraz ognisko mineralizacji wewnątrz miedniczki
vid.3 Torbiel rzekoma nerki kota. Widoczne pomniejszenie i zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe w obrębie nerki
vid.4 Torbiel rzekoma nerki kota
vid.5 Torbiel rzekoma nerki kota z vid. 4, z cechami perforacji torbieli. Widoczne pomniejszenie rozmiarów torbieli oraz niewielka ilość wolnego, aechogennego płynu w sąsiedztwie nerki
Diagnostyka różnicowa
W praktyce ultrasonograficznej szczególnie ważne jest odróżnienie torbieli rzekomej od innych przyczyn obecności płynu w okolicy nerki. Płyn okołonerkowy może towarzyszyć między innymi ostremu uszkodzeniu nerek, wyciekowi moczu, krwawieniu, ropniowi, niedrożności moczowodu czy procesom nowotworowym. Sam obraz bezechowego płynu nie pozwala więc w każdym przypadku na jednoznaczne rozpoznanie torbieli rzekomej. Znaczenie ma jego dokładna lokalizacja, sposób otaczania nerki, wygląd ściany, charakter zawartości oraz obraz samego miąższu nerkowego.
Ważnym elementem różnicowania jest odróżnienie torbieli rzekomej od płynu zaotrzewnowego występującego wtórnie do ostrej choroby nerek. W przypadku rozlanego płynu zaotrzewnowego, gromadzi się on pomiędzy strukturami tkanki tłuszczowej i nie tworzy charakterystycznej, zamkniętej przestrzeni otaczającej nerkę. Płyn może również przyjmować bardziej nieregularny, klinowaty kształt na obwodzie. W torbieli rzekomej płyn jest natomiast związany anatomicznie z torebką nerki i tworzy bardziej wyraźną przestrzeń otaczającą narząd.
W diagnostyce różnicowej należy również uwzględnić prawdziwe torbiele nerkowe. Prosta torbiel nerkowa jest zmianą zlokalizowaną w obrębie miąższu nerki, zazwyczaj jednojamistą i niewykazującą komunikacji z układem zbiorczym. Torbiel rzekoma znajduje się natomiast poza właściwym miąższem, pomiędzy nim a torebką. To rozróżnienie jest kluczowe, ponieważ w przypadku dużych torbieli rzekomych granica pomiędzy płynem a powierzchnią nerki może być na pierwszy rzut oka trudna do jednoznacznego prześledzenia.
Znaczenie kliniczne
W przypadku podejrzenia torbieli rzekomych, badanie USG ma znaczenie praktyczne w planowaniu dalszego postępowania. Ultrasonografia umożliwia ocenę rozległości zmian, jej zawartości oraz stosunku do nerki i innych narządów, a także może być wykorzystana do bezpiecznego nakłucia zmiany pod kontrolą USG. Aspiracja płynu może dostarczyć dodatkowych informacji diagnostycznych, szczególnie gdy istnieje wątpliwość co do jego charakteru. W wybranych przypadkach analiza płynu pozwala odróżnić między innymi przesięk od moczu, krwi czy materiału zapalnego.
Postępowanie zależy od wielkości torbieli, obecności objawów klinicznych oraz choroby podstawowej. Samo przezskórne odbarczenie pod kontrolą USG może zmniejszyć rozmiar zmiany i przynieść czasową poprawę, jednak w przypadku torbieli rzekomych nawroty gromadzenia płynu są częste. W badaniach dotyczących kotów długoterminowa skuteczność samego drenażu była ograniczona. U pacjentów z dużymi, objawowymi zmianami rozważone powinno być leczenie chirurgiczne. Należy jednak pamiętać, że leczenie samej torbieli nie zatrzymuje progresji współistniejącej przewlekłej choroby nerek.