Opis przypadku
Do lecznicy weterynaryjnej zgłoszono 12-letniego psa rasy labrador retriever z podejrzeniem ostrych zaburzeń funkcji wątroby i trzustki. Głównym celem diagnostyki obrazowej była ocena jamy brzusznej pod kątem zmian mogących wyjaśniać obserwowane zaburzenia. W trakcie badania ultrasonograficznego, poza oceną wątroby, trzustki i pozostałych narządów jamy brzusznej, zwrócono uwagę na nieprawidłowy obraz pęcherza moczowego, nasuwający podejrzenie rozedmowego zapalenia tego narządu.
Co istotne, objawy ze strony układu moczowego były skąpe. Jedyną nieprawidłowością zgłaszaną przez opiekuna był intensywny, nietypowy zapach moczu.
Obraz ultrasonograficzny
Podczas badania USG pęcherza moczowego stwierdzono nasilone artefakty akustyczne znacząco ograniczające możliwość oceny ściany pęcherza oraz struktur położonych głębiej. W obrazie dominował tak zwany brudny cień akustyczny oraz liczne artefakty rewerberacji, związane z obecnością gazu i wielokrotnymi odbiciami wiązki ultradźwiękowej (vid.1). Artefakty te uniemożliwiały początkowo jednoznaczne wyznaczenie granicy ściany pęcherza.
vid.1 Liczne artefakty rewerberacji (zielone strzałki) oraz artefakty brudnego cienka akustycznego (czerwona strzałka), sugerujące znaczną ilość gazu w pęcherzu moczowym
W takich warunkach szczególne znaczenie miała prawidłowa interpretacja charakteru artefaktów. Obecność brudnego cienia akustycznego i artefaktów rewerberacji wskazywały na znaczną ilość gazu w obrębie badanego obszaru, jednak samo badanie USG nie pozwalało na pełną ocenę zmian morfologicznych pęcherza. Pozostałe odcinki układu moczowego nie wykazywały istotnych zmian w budowie.
Wysunięto podejrzenie rozedmowego zapalenia pęcherza moczowego i podjęto decyzję o wykonaniu badania radiograficznego w celu weryfikacji wstępnego rozpoznania.
Weryfikacja radiograficzna
Badanie RTG wykonano jako metodę uzupełniającą, umożliwiającą potwierdzenie obecności gazu w obrębie pęcherza moczowego i dokładniejszą ocenę jego rozmieszczenia w kontekście uzyskanego obrazu ultrasonograficznego. Zastosowanie dwóch metod obrazowania miało szczególne znaczenie ze względu na znaczne ograniczenie penetracji wiązki ultradźwiękowej i niemożność wiarygodnej oceny struktur położonych głębiej.
W przypadku podejrzenia rozedmowego zapalenia pęcherza obraz radiograficzny może uwidocznić gaz w świetle narządu oraz, zależnie od jego rozmieszczenia i ilości, gaz śródścienny. Obecność gazu w ścianie może manifestować się jako drobne, nieregularne przejaśnienia układające się wzdłuż obrysu pęcherza, natomiast gaz w świetle może tworzyć bardziej rozległe obszary przejaśnień. Interpretacja zdjęć powinna uwzględniać również możliwe inne przyczyny obecności powietrza w drogach moczowych, w tym niedawne cewnikowanie, zabiegi urologiczne, uraz lub przetokę.
ryc.1 Gaz w pęcherzu moczowym (czerwone strzałki) w badaniu RTG
Znaczenie diagnostyczne i dyskusja
Przedstawiony przypadek podkreśla znaczenie systematycznej oceny wszystkich narządów jamy brzusznej podczas badania ultrasonograficznego, niezależnie od pierwotnego wskazania klinicznego. Rozedmowe zapalenie pęcherza moczowego może zostać wykryte przypadkowo, również u pacjentów, u których objawy ze strony układu moczowego są ograniczone do niespecyficznych zmian, takich jak intensywny zapach moczu.
Obraz ultrasonograficzny rozedmowego zapalenia pęcherza moczowego jest determinowany przede wszystkim przez obecność gazu w ścianie pęcherza moczowego, jego świetle lub jednocześnie w obu tych lokalizacjach. Najbardziej charakterystycznym elementem badania jest obecność artefaktów rewerberacji oraz, w zależności od ilości i głębokości położenia gazu, artefaktu brudnego cienia akustycznego. Zmiany te mogą przyjmować postać licznych, równolegle ułożonych ech, krótkich hiperechogenicznych linii lub skupisk refleksów o nieregularnym rozmieszczeniu. Przy większej ilości gazu dochodzi do znacznego zniekształcenia obrazu ultrasonograficznego, a ocena głębiej położonych struktur ściany pęcherza może stać się niemożliwa. W takiej sytuacji artefakt nie powinien być traktowany wyłącznie jako ograniczenie badania, ale również jako istotna wskazówka diagnostyczna. Jednocześnie nie jest on sam w sobie swoisty dla rozedmowego zapalenia, dlatego wymaga interpretacji w kontekście lokalizacji gazu, wywiadu i wyników innych badań.
W ramach badania układu moczowego należy ocenić również nerki, miedniczki nerkowe i dostępne odcinki moczowodów, szczególnie w przypadku ciężkiego lub powikłanego zakażenia. Obecność gazu układzie zbiorczym nerek może wskazywać na współistniejące powikłanie rozedmowe górnych dróg moczowych. W zależności od obrazu klinicznego wskazana jest także ocena gruczołu krokowego u samców, ponieważ proces zapalny może obejmować inne struktury układu moczowo-płciowego. Wykrycie nieprawidłowości poza pęcherzem ma znaczenie dla oceny rozległości procesu chorobowego i planowania dalszego postępowania.
Wykonanie badania radiograficznego stanowiło racjonalne uzupełnienie diagnostyki obrazowej. RTG może ułatwić potwierdzenie obecności gazu oraz ocenę jego rozmieszczenia, szczególnie gdy artefakty ultrasonograficzne uniemożliwiają wiarygodną ocenę pęcherza. Obie metody należy traktować jako komplementarne, a uzyskane wyniki zestawić z badaniem ogólnym moczu, posiewem bakteriologicznym i oceną kliniczną pacjenta.
W dalszej diagnostyce istotne jest ustalenie, czy obecność gazu rzeczywiście wiąże się z zakażeniem pęcherza moczowego, oraz identyfikacja ewentualnych czynników predysponujących. W zależności od wyników badań wskazana może być ocena stężenia glukozy we krwi, parametrów funkcji nerek i innych potencjalnych chorób współistniejących. Intensywny zapach moczu może towarzyszyć zakażeniu, ale nie stanowi samodzielnego kryterium rozpoznania.