Ureterocele, czyli torbielowate poszerzenie dystalnego odcinka moczowodu, obejmujące jego część śródścienną lub ujście do pęcherza moczowego, to stosunkowo rzadko opisywana, lecz istotna klinicznie wada wrodzona układu moczowego u małych zwierząt. Powstaje na skutek nieprawidłowości rozwojowych w obrębie ujścia moczowodu do pęcherza moczowego, gdzie utrudniony odpływ moczu doprowadza do baloniastego uwypuklenia jego końcowego fragmentu. W praktyce weterynaryjnej ultrasonografia stanowi pierwszą i najmniej inwazyjną metodę diagnostyczną, która pozwala na szybkie rozpoznanie tej nieprawidłowości, ocenę jej wpływu na wyższe partie układu moczowego oraz zaplanowanie odpowiedniego postępowania terapeutycznego.
Klasyfikacja i wady współistniejące
W diagnostyce USG wyróżnia się dwa główne typy ureterocele:
- Ortotopowe (proste): zmiana znajduje się w miejscu anatomicznego ujścia moczowodu (vid.1). Rzadziej prowadzi do ciężkiego zastoju i bywa przypadkowym znaleziskiem.
- Ektopowe: zmiana zlokalizowana jest poza prawidłowym trójkątem pęcherza (np. w szyjce pęcherza lub w cewce moczowej) (vid.3). Ektopowe ureterocele często współistnieje z ektopią samego moczowodu.
Objawy kliniczne
Obraz kliniczny ureterocele jest zróżnicowany. U większości pacjentów z ureterocele ortotopowym nie występują żadne objawy, a rozpoznanie stawiane jest podczas rutynowej ultrasonografii jamy brzusznej. W przypadkach objawowych lub w przypadku ektopowym, mogą pojawić się objawy nietrzymania moczu, częstomocz, trudności w mikcji, krwiomocz lub nawracające zakażenia układu moczowego. Jeżeli zmiana powoduje istotne utrudnienie odpływu moczu, możliwe są również objawy związane z poszerzeniem moczowodu i układu zbiorczego nerki. Charakter oraz nasilenie objawów zależą od stopnia niedrożności, jednostronnego lub obustronnego charakteru zmian oraz ewentualnych wad współistniejących.
Obraz ultrasonograficzny
W badaniu USG ureterocele ortotopowe prezentuje się jako gładkościenna, aechogeniczna, cienkościenna struktura torbielowata uwypuklająca się do światła pęcherza moczowego w okolicy trójkąta pęcherzowego. Ważną cechą dynamiczną wariantu ortotopowego jest zmiana jej wielkości w rytm perystaltyki moczowodu – struktura ulega powiększeniu podczas napływu moczu z nerki, a następnie zmniejsza się, gdy mocz przedostaje się do pęcherza (vid.1).
Szczególnie istotne jest prześledzenie przebiegu moczowodu po stronie zmiany. Należy ocenić jego średnicę, przebieg oraz obecność ewentualnego poszerzenia powyżej ujścia do pęcherza. Wskazane jest również porównanie obu nerek pod względem wielkości, echogeniczności miąższu oraz szerokości miedniczek nerkowych. Poszerzenie moczowodu lub układu zbiorczego nerki może wskazywać na utrudniony odpływ moczu, choć interpretacja tych cech wymaga uwzględnienia pozostałych danych klinicznych i ultrasonograficznych. Brak poszerzenia struktur położonych proksymalnie nie wyklucza ureterocele, zmiana bowiem może mieć charakter nieobturacyjny i zostać wykryta przypadkowo podczas badania obrazowego wykonywanego z innego powodu.
Obserwacja strumieni moczowodowych w pęcherzu (ureteral jets) (vid.2), może dostarczyć dodatkowych informacji, jednak brak widocznego strumienia w pojedynczej obserwacji nie jest samodzielnym dowodem niedrożności. W razie potrzeby ocenę można uzupełnić o badanie kontrastowe, tomografię komputerową lub inne metody obrazowania, zależnie od dostępności i podejrzewanej wady anatomicznej.
Przy kwalifikacji ultrasonograficznej należy zwrócić uwagę na stopień wypełnienia pęcherza moczowego. Zbyt mocno wypełniony pęcherz wywołuje wysokie ciśnienie śródpęcherzowe, które może mechanicznie ucisnąć i „spłaszczyć” ureterocele, prowadząc do wyniku fałszywie ujemnego. Z kolei pęcherz całkowicie pusty uniemożliwi odróżnienie ściany torbieli od pęcherza.
vid.1 Ureterocele ortotopowe, widoczna perystaltyka moczowodu
vid.2 „Jety” moczowodowe towarzyszące ureterocele
vid.3 Ureterocele ektopowe na wysokości szyjki pęcherza moczowego
Diagnostyka różnicowa
W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić przede wszystkim torbiele i inne zmiany torbielowate ściany pęcherza, uchyłki pęcherza moczowego, zmiany zapalne, skrzepy oraz struktury związane z ektopowym moczowodem. Istotne jest również odróżnienie ureterocele od ogniskowego poszerzenia moczowodu, które może być widoczne w pobliżu ujścia do pęcherza. W przeciwieństwie do typowej zmiany torbielowatej, ureterocele jest anatomicznie związane z końcowym odcinkiem moczowodu, dlatego określenie jego lokalizacji i relacji względem ujścia moczowodowego ma kluczowe znaczenie. Należy pamiętać, że ektopowy moczowód i ureterocele mogą współistnieć, a u pacjentów z wrodzonymi wadami układu moczowego wskazana jest dokładna ocena całego przebiegu moczowodów.
Dalsze postępowanie
Postępowanie terapeutyczne zależy od wpływu ureterocele na odpływ moczu, obecności zakażeń, nasilenia objawów oraz współistniejących wad anatomicznych. W przypadku niewielkich, nieobturacyjnych zmian bez objawów możliwe jest rozważenie monitorowania pacjenta, obejmującego okresową kontrolę ultrasonograficzną i ocenę funkcji nerek.
Jeżeli ureterocele występuje w wariancie ektopowym lub powoduje istotną niedrożność, nawracające zakażenia czy postępujące uszkodzenie układu moczowego, może być konieczne leczenie interwencyjne. W zależności od anatomii zmiany i możliwości ośrodka specjalistycznego stosuje się między innymi zabiegi endoskopowe lub chirurgiczne, których celem jest przywrócenie prawidłowego odpływu moczu. Wybór metody powinien być poprzedzony dokładną oceną anatomiczną, a rokowanie zależy przede wszystkim od stopnia uszkodzenia układu moczowego oraz skuteczności usunięcia przeszkody.