Diagnostyka ultrasonograficzna rozlanych chorób miąższu wątroby u małych zwierząt stanowi jedno z najtrudniejszych wyzwań w codziennej praktyce ultrasonograficznej, ponieważ wiele procesów patologicznych manifestuje się w zbliżony sposób.
Podwyższona echogeniczność wątroby, w terminologii medycznej określana jako hiperechogeniczność, jest jednym z najczęściej spotykanych, a zarazem najbardziej nieswoistych objawów w ultrasonografii jamy brzusznej u małych zwierząt.
Obraz ten, charakteryzuje się tym, że miąższ narządu staje się jaśniejszy w porównaniu do standardowych punktów odniesienia. W warunkach prawidłowych echogeniczność wątroby powinna być niższa (ciemniejsza) od echogeniczności śledziony, zbliżona lub nieco wyższa od warstwy korowej nerki prawej oraz izoechogeniczna lub nieco hipoechogenna względem tłuszczu więzadła sierpowatego. Gdy te relacje ulegają zaburzeniu i wątroba staje się hiperechogeniczna względem śledziony, tłuszczu więzadła sierpowatego i kory nerki prawej, lekarz diagnosta nie powinien traktować tego jako rozpoznania, lecz jako istotny sygnał do dalszej diagnostyki.
ryc.1 Podwyższenie echogeniczności miąższu wątroby (biała strzałka) względem warstwy korowej nerki prawej (czerwona strzałka). Widoczne również powiększenie narządu – przekroczenie połowy długości nerki prawej
ryc.2 Podwyższenie echogeniczności miąższu wątroby względem tłuszczu więzadła sierpowatego (czerwona strzałka)
ryc.3 Łagodne podwyższenie echogeniczności miąższu wątroby – miąższ wątroby (biała strzałdka) jest izoechogeniczny względem śledziony (czerwona strzałka)
W praktyce klinicznej najczęściej wiąże się z dwiema głównymi kategoriami zmian: zwyrodnieniem tłuszczowym wątroby oraz hepatopatią steroidową, określaną również jako zwyrodnienie wodniczkowe (wakuolarne). Choć obraz USG w obu przypadkach może być zbliżony, ich patogeneza, znaczenie kliniczne oraz podejście diagnostyczne różnią się istotnie.
Zwyrodnienie tłuszczowe wątroby
Zwyrodnienie tłuszczowe, jest efektem nadmiernego gromadzenia się trójglicerydów wewnątrz hepatocytów, co w obrazie USG objawia się przede wszystkim jako znaczny, rozlany wzrost echogeniczności miąższu. Charakterystyczną cechą tej patologii jest silne rozpraszanie i pochłanianie wiązki ultradźwiękowej przez cząsteczki tłuszczu, co prowadzi do zjawiska atenuacji. W praktyce oznacza to, że część miąższu wątroby oraz struktury położone głębiej, stają się słabo widoczne lub całkowicie nieczytelne. Dodatkowo wysoka echogeniczność powoduje zatarcie rysunku naczyniowego, zwłaszcza ścian żył wrotnych, które w warunkach prawidłowych są wyraźnie hiperechogeniczne. Narząd zazwyczaj ulega powiększeniu, a jego brzegi stają się zaokrąglone. Zwyrodnienie tłuszczowe jest szczególnie charakterystyczne u kotów, gdzie może mieć przebieg pierwotny lub wtórny do anoreksji i chorób ogólnoustrojowych. Może występować również przy otyłości, cukrzycy czy zaburzeniach endokrynologicznych.
vid.1 Zwyrodnienie tłuszczowe wątroby u 10 letniego psa. Podwyższenie echogeniczności miąższu wątroby z widoczną atenuacją wiązki ultradźwiękowej, dzięki czemu głębsze fragmenty wątroby są słabiej widoczne
Hepatopatia steroidowa (zwyrodnienie wodniczkowe, wakuolarne)
Z kolei hepatopatia steroidowa, wywołana nadmiarem glikokortykosteroidów o pochodzeniu endogennym lub egzogennym, opiera się na akumulacji glikogenu i wakuolizacji komórek wątrobowych. Choć ona również prowadzi do podwyższenia echogeniczności, jej obraz może być bardziej niejednorodny. W przeciwieństwie do zwyrodnienia tłuszczowego, w hepatopatii steroidowej rzadziej obserwuje się tak drastyczne tłumienie wiązki w głębi pola, co pozwala na lepszą wizualizację głębiej położonych struktur. Często towarzyszy jej znaczna hepatomegalia oraz zmiany w obrębie pęcherzyka żółciowego, takie jak obecność gęstego osadu lub formowanie się mucocele.
Występuje ona często w przebiegu chorób endokrynologicznych, przede wszystkim hiperadrenokortycyzmu (zespołu Cushinga), a także u zwierząt poddawanych długotrwałej terapii glikokortykosteroidami.
vid.2 Hepatopatia steroidowa u 7 letniego psa z chorobą Cushinga. Podwyższenie echogeniczności wątroby względem echogeniczności tłuszczu więzadła sierpowatego (czerwona strzałka)
vid.3 Hepatopatia steroidowa u 10 letniego psa z chorobą Cushinga. Podwyższenie echogeniczności wątroby względem echogeniczności tłuszczu więzadła sierpowatego (czerwona strzałka)
Towarzyszące zmiany ogniskowe
W procesie interpretacji obrazu ultrasonograficznego wątroby, w której dominuje rozlane zwyrodnienie tłuszczowe lub wakuolarne, jednym z największych wyzwań dla diagnosty jest właściwa ocena współistniejących zmian ogniskowych.
Najbardziej powszechnym zjawiskiem w tym zakresie jest tzw. oszczędzenie tłuszczowe (focal fatty sparing), określane również mianem zmian hiposteatycznych. Są to obszary miąższu, które z przyczyn hemodynamicznych nie zostały objęte procesem stłuszczenia w takim samym stopniu jak reszta narządu. Z perspektywy obrazowej manifestują się one jako wyraźnie ciemniejsze, hipoechogenne wyspy na tle silnie jasnego tła wątroby. Zmiany te nie deformują przebiegu naczyń krwionośnych ani nie powodują uwypuklenia torebki wątroby.
vid.4 Pojedyncze, nieco nieregularne, hipoechogenne ogniska w miąższu stłuszczonej wątroby u 12 letniego psa – badanie cytologiczne wykazało obszary hiposteatyczne. Widoczne również powiększenie narządu – lewy brzeg wątroby znacznie przekracza granicę dna żołądka
U pacjentów geriatrycznych, szczególnie u psów z hepatopatią steroidową, obraz dodatkowo komplikuje obecność łagodnego rozrostu guzkowego (nodular hyperplasia). Są to drobne proliferacje hepatocytów, które w obrazie USG często prezentują się jako hipoechogenne ogniska (rzadziej hiperechogenne lub heteroechogenne), co przy współistniejącym „jasnym” miąższu wakuolarnym może tworzyć mylne wrażenie rozsianego procesu metastatycznego.
vid.5 Liczne, hipoechogenne ogniska w miąższu wątroby u 7 letniego psa z ch. Cushinga – badanie histopatologiczne wykazało rozrost guzkowy wątroby
vid.6 Hipoechogenne ogniska w miąższu wątroby (czerwone strzałki) u 11 letniego psa ze zwyrodnieniem wakuolarnym wątroby – badanie histopatologiczne wykazało rozrost guzkowy wątroby. Widoczne wyraźne powiększenie wątroby – lewy brzeg wątroby (niebieskie strzałki) znacznie przekracza granicę dna żołądka (biała strzałka)
Podobne wyzwanie diagnostyczne stwarza hematopoeza pozaszpikowa (EMH) – zjawisko o podłożu kompensacyjnym, polegające na tworzeniu się ognisk produkcji krwinek poza szpikiem kostnym, najczęściej właśnie w wątrobie i śledzionie. U dorosłych zwierząt EMH pojawia się zazwyczaj w odpowiedzi na przewlekłą niedokrwistość, stany zapalne lub choroby upośledzające funkcję szpiku. W obrazie USG hematopoeza pozaszpikowa najczęściej manifestuje się jako drobne i dość równomiernie rozproszone hipoechogenne lub hiperechogenne ogniska.
Należy pamiętać, że jednoznaczne rozróżnienie rozlanych zmian w miąższu wątroby oraz zmian ogniskowych na podstawie samego badania ultrasonograficznego nie jest możliwe. Dlatego obecność takich zmian zawsze powinna skłaniać do ostrożnej interpretacji oraz – w razie wątpliwości – do dalszej diagnostyki, w tym badania cytologicznego lub histopatologicznego. Szczególne znaczenie ma korelacja z obrazem klinicznym oraz wynikami badań laboratoryjnych, które często pozwalają ukierunkować rozpoznanie i uniknąć nadinterpretacji zmian o charakterze łagodnym.
Pozostałe schorzenia przebiegające z podniesieniem echogeniczności miąższu wątroby będą przedstawione w osobnych artykułach.