Pierwotny hiperaldosteronizm, określany również jako zespół Conna, jest chorobą endokrynologiczną coraz częściej rozpoznawaną u kotów w średnim i starszym wieku. Wynika z autonomicznego wydzielania aldosteronu przez korę nadnerczy, najczęściej w przebiegu guza kory nadnercza, rzadziej zmian o charakterze hiperplazji. Nadmiar aldosteronu prowadzi przede wszystkim do zwiększonego zatrzymywania sodu i wody oraz nasilonego wydalania potasu, czego konsekwencją może być nadciśnienie tętnicze i hipokaliemia.
Obraz kliniczny może być początkowo mało charakterystyczny. Koty trafiają do lekarza z powodu osłabienia, apatii, niechęci do ruchu, zaburzeń chodu czy trudności ze wskakiwaniem na podwyższenia, w zaawansowanych przypadkach objawem może być również zgięcie szyi w dół, czyli tzw. cervical ventroflexion. Objawy te wynikają przede wszystkim z hipokaliemicznej miopatii. Co istotne, u starszych zwierząt mogą być początkowo błędnie interpretowane jako konsekwencja wieku.
Poniższy przypadek dobrze pokazuje, dlaczego ocena nadnerczy powinna być elementem badania ultrasonograficznego jamy brzusznej u kota z hipokaliemią i nadciśnieniem.
Opis przypadku
Na badanie przyprowadzono 19-letniego kota, który wykazywał objawy odwodnienia, ogólnego osłabienia, zaburzenia chodu oraz zalegania. U kota w przeszłości stwierdzono nadciśnienie tętnicze oraz przewlekłą hipokaliemię (ok. 3,2 mmol/l), dlatego na stałe otrzymywał leki na nadciśnienie oraz potas w formie doustnej. W badaniu sprzed roku poziom aldosteronu nie wykraczał poza normę (546 pmol/l), a badanie USG nie wykazało odstępstw od normy w wielkości nadnerczy. Ze względu na obecny obraz kliniczny wykonano badanie morfologiczne i biochemiczne krwi, pomiar ciśnienia metodą dopplerowską oraz badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej.
W badaniu krwi zwracała uwagę przede wszystkim wyraźna hipokaliemia – 2,38 mmol/l. Stężenie sodu pozostawało w zakresie wartości referencyjnych – 146,4 mmol/l. Ciśnienie tętnicze wynosiło ok. 120 mmHg.
Podczas dożylnego leczenia hipokaliemii, z dnia na dzień widoczna była znacząca poprawa stanu ogólnego pacjenta, natomiast potas relatywnie słabo wzrastał w kolejnych kontrolnych badaniach krwi.
Po wyniku USG jamy brzusznej, zdecydowano o ponownym oznaczeniu stężenia aldosteronu, które wyniosło:
1650 pmol/l przy zakresie referencyjnym 158–760 pmol/l.
Jest to ponad dwukrotnie wyższa wartość od górnej granicy zakresu referencyjnego (jednak wg. zakresu laboratorium 760-1800 pmol /l oznacza nieznaczny wzrost stężenia.
Ze względu na problemy z oznaczeniem reniny zadecydowano o włączeniu leczeniu spironolaktonem.
Badanie ultrasonograficzne
W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej szczególną uwagę zwrócono na nadnercza. Oba nadnercza były powiększone. Grubość nadnercza lewego wynosiła około 6 mm, prawego ok. 6,6 mm (vid. 1, vid.2, ryc.1, ryc.2). Nie stwierdzono wyraźnej asymetrii pomiędzy gruczołami ani pojedynczej, dobrze odgraniczonej zmiany ogniskowej sugerującej jednoznacznie obecność guza.
vid.1 Skan przedstawiający lewe nadnercze
ryc.1 Skan przedstawiający lewe nadnercze z pomiarem grubości
vid.2 Skan przedstawiający prawe nadnercze
ryc.2 Skan przedstawiający prawe nadnercze z pomiarem grubości
Taki obraz ma znaczenie diagnostyczne, ponieważ w przypadku pierwotnego hiperaldosteronizmu zmiany w obrębie nadnerczy nie muszą przyjmować postaci pojedynczej, dobrze odgraniczonej masy. Choroba może być związana zarówno z jednostronnym guzem kory nadnercza, jak i z obustronną hiperplazją kory nadnerczy. W przypadku hiperplazji zmiany mogą być subtelne i ograniczać się do zwiększenia wymiarów gruczołów.
W prezentowanym przypadku stwierdzenie obustronnego, symetrycznego powiększenia nadnerczy nabrało szczególnego znaczenia dopiero w zestawieniu z wynikami laboratoryjnymi. Samo powiększenie nadnerczy nie jest bowiem wystarczające do rozpoznania hiperaldosteronizmu. Jednak w przypadku kota z hipokaliemią, nadciśnieniem oraz znacznie podwyższonym stężeniem aldosteronu stanowi istotną przesłankę do dalszej diagnostyki w tym kierunku.
Badanie USG pozwala w takiej sytuacji nie tylko ocenić wielkość nadnerczy, ale również porównać oba gruczoły i określić ich kształt, echogeniczność, zachowanie ich struktury oraz obecność ewentualnych zmian ogniskowych.
Czy obraz USG jest typowy dla zespołu Conna?
Obraz ultrasonograficzny sam w sobie nie pozwala rozpoznać zespołu Conna. USG ma przede wszystkim na celu ocenę morfologii nadnerczy i identyfikację potencjalnych zmian, które mogą odpowiadać za zaburzenia hormonalne.
W tym przypadku znaczenie diagnostyczne ma przede wszystkim korelacja obrazu ultrasonograficznego z wynikami laboratoryjnymi i obrazem klinicznym. U kota występowały jednocześnie objawy osłabienia i zaburzeń chodu, nadciśnienie tętnicze, znaczna hipokaliemia, podwyższone stężenie aldosteronu oraz obustronne, symetryczne powiększenie nadnerczy.
Takie połączenie zmian jest silnie sugestywne dla pierwotnego hiperaldosteronizmu, a obustronny charakter zmian w USG może wskazywać na możliwość hiperplazji kory nadnerczy.
Jednocześnie należy pamiętać, że pierwotny hiperaldosteronizm nie zawsze prowadzi do wyraźnych zmian ultrasonograficznych. Prawidłowy lub jedynie nieznacznie zmieniony obraz nadnerczy nie wyklucza choroby. Z drugiej strony powiększenie nadnerczy może mieć również inne przyczyny, dlatego interpretacja powinna zawsze uwzględniać cały obraz kliniczny.
Dalsza diagnostyka
W przypadku podejrzenia pierwotnego hiperaldosteronizmu kolejnym krokiem może być oznaczenie aktywności reninowej osocza oraz ocena stosunku aldosteronu do reniny, czyli ARR. W pierwotnym hiperaldosteronizmie oczekuje się podwyższonego stężenia aldosteronu przy jednoczesnym zahamowaniu aktywności reniny. Badanie to może być szczególnie pomocne w różnicowaniu hiperaldosteronizmu pierwotnego i wtórnego.
U starszego kota konieczna jest również równoległa ocena innych częstych przyczyn nadciśnienia i zaburzeń elektrolitowych, w szczególności przewlekłej choroby nerek oraz nadczynności tarczycy.
- Konsultacja merytoryczna: lek. wet. Maciej Domaszewicz
- Badanie ultrasonograficzne: lek. wet. Dominika Skalska