Mucocele pęcherzyka żółciowego, czyli torbiel zastoinowa błony śluzowej, inaczej torbiel śluzowa – jest schorzeniem polegającym na nadmiernym gromadzeniu się gęstej, nieruchomej wydzieliny śluzowej w świetle pęcherzyka żółciowego. W wyniku zaburzeń funkcjonowania nabłonka błony śluzowej dochodzi do hiperplazji komórek produkujących mucynę oraz zwiększonego wydzielania śluzu, który stopniowo wypełnia światło narządu. W konsekwencji prowadzi to do powiększenia pęcherzyka żółciowego, zaburzenia jego motoryki oraz potencjalnego zablokowania odpływu żółci do dróg żółciowych. W zaawansowanych przypadkach proces ten może prowadzić do martwicy ściany pęcherzyka oraz jego pęknięcia, powodując zagrażające życiu żółciowe zapalenie otrzewnej.
Choroba ta najczęściej dotyczy psów w średnim i starszym wieku, a pewne rasy wykazują zwiększoną predyspozycję do jej rozwoju. W literaturze weterynaryjnej szczególnie często wymienia się owczarki szetlandzkie, cocker spaniele oraz sznaucery miniaturowe.
Do czynników predysponujących zalicza się również zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne, takie jak niedoczynność tarczycy, hiperadrenokortycyzm czy dyslipidemia. W patogenezie choroby istotną rolę mogą odgrywać również zaburzenia motoryki pęcherzyka żółciowego oraz przewlekłe zmiany zapalne jego ściany.
W ostatnich latach obserwuje się wyraźny wzrost liczby rozpoznań tej patologii, co jest związane zarówno z rzeczywistym wzrostem jej występowania, jak i z rosnącą dostępnością oraz dokładnością badań ultrasonograficznych jamy brzusznej. Ultrasonografia stanowi obecnie podstawową metodę diagnostyczną umożliwiającą wczesne rozpoznanie tej choroby, ocenę jej zaawansowania oraz monitorowanie leczenia.
Objawy kliniczne mucocele pęcherzyka żółciowego są często niespecyficzne i mogą obejmować wymioty, brak apetytu, letarg, ból jamy brzusznej oraz gorączkę. U części pacjentów obserwuje się żółtaczkę wynikającą z zaburzonego odpływu żółci i rozwijającej się cholestazy. W badaniach laboratoryjnych często stwierdza się podwyższone aktywności enzymów wątrobowych, takich jak ALP, ALT czy GGT, a także hiperbilirubinemię. Warto jednak podkreślić, że w początkowych stadiach choroby parametry biochemiczne mogą pozostawać w granicach normy, dlatego kluczową rolę w diagnostyce odgrywają badania obrazowe.
Mucocele w obrazie USG
vid.1 Mucocele pęcherzyka żółciowego u psa
Charakterystycznym obrazem ultrasonograficznym mucocele jest obecność hiperechogenicznej, uorganizowanej, nieruchomej zawartości w świetle pęcherzyka żółciowego, która może przybierać różne kształty przypominające kulę, gwiazdę, rozkwitający kwiat, a w zaawansowanych przypadkach tworzyć promieniste lub gwiaździste struktury przypominające przekrój owocu kiwi. Ten charakterystyczny wzór określany jest w literaturze jako tzw. „kiwi pattern”. Wokół tej gęstej zawartości widzimy często aechogenną lub lekko zagęszczoną żółć.
W przeciwieństwie do zwykłego szlamu żółciowego, zawartość pęcherzyka w przypadku mucocele nie zmienia swojego położenia podczas zmiany pozycji ciała pacjenta, co jest ważnym elementem diagnostyki różnicowej.
Oprócz oceny zawartości pęcherzyka żółciowego ultrasonografia pozwala również na analizę jego ściany oraz otaczających struktur.
Ściana pęcherzyka staje się zazwyczaj pogrubiała, tęga i nieregularna, a sam pęcherzyk – powiększony. Miąższ wątroby często cechuje się podniesioną echogenicznością.
Istotnym zagadnieniem diagnostycznym jest również ocena dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych. Choć poszerzenie dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych jest częstym objawem towarzyszącym mucocele, średnica przewodu pęcherzykowego i przewodu żółciowego wspólnego może pozostawać w granicach normy, nawet w przypadkach potwierdzonych chirurgicznie zaburzeń drożności dróg żółciowych. Dlatego brak ich poszerzenia w badaniu ultrasonograficznym nie wyklucza obecności zaburzeń odpływu żółci.
Schemat rozwoju mucocele
Na podstawie obrazu ultrasonograficznego zaproponowano kilka systemów klasyfikacji stopnia zaawansowania choroby. W jednym z badań retrospektywnych wyróżniono pięć typów obrazów ultrasonograficznych, począwszy od obecności nieruchomych, hiperechogenicznych zagęszczeń żółci, poprzez wzór gwiaździsty, kombinację wzoru gwiaździstego i wzoru kiwi, objawu kiwi z centralnie nagromadzonymi zagęszczeniami, aż po klasyczny obraz typu „kiwi” (ryc.1).
ryc.1 Schematyczny rysunek przedstawiający typy obrazów ultrasonograficznych mucocele pęcherzyka żółciowego; „ULTRASONOGRAPHIC APPEARANCE AND CLINICAL FINDINGS IN 14DOGS WITH GALLBLADDER MUCOCELE” JG BESSO,DEDV, RH WRIGLEY,BVSc, MS DVR, JM GLIATTO,VMD, CRL WEBSTER,DVM
vid.2 Formujące się mucocele u psa – nieruchome zagęszczenia w pęcherzyku żółciowym z częściowym wzorem gwiaździstym
vid.3 Formujące się mucocele u psa – nieruchome zagęszczenia w pęcherzyku żółciowym z wzorem gwiaździstym
vid.4 Formujące się mucocele u psa – wzór gwiaździsty
vid.5 Mucocele u psa – nieruchome zagęszczenia w pęcherzyku żółciowym z wzorem gwiaździstym i początkami wzoru kiwi
vid.6 Mucocele u psa – wzór kiwi z centralnie nagromadzonymi zagęszczeniami
ryc.2 Schematyczne rysunki, skany USG oraz zdjęcia pooperacyjne, przedstawiające typy obrazów ultrasonograficznych mucocele pęcherzyka żółciowego; „DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF GALLBLADDER MUCOCELE FORMATION IN DOGS” JODY L. GOOKIN, KYLE G. MATHEWS, GABRIELA SEILER
Wskazania do pilnej interwencji chirurgicznej
Do najważniejszych objawów sugerujących możliwość zbliżającej się perforacji pęcherzyka żółciowego należą zmiany w tkankach otaczających narząd. W obrazie ultrasonograficznym mogą one manifestować się jako zwiększona echogeniczność tłuszczu otrzewnowego w sąsiedztwie pęcherzyka żółciowego, a także obecność wolnego płynu w jego okolicy. Zmiany te często towarzyszą zaawansowanemu procesowi zapalnemu ściany pęcherzyka i mogą wskazywać na rozwijające się lub już obecne pęknięcie narządu.
Dodatkowo ewidentnym objawem ultrasonograficznym perforacji pęcherzyka, jest utrata ciągłości ściany pęcherzyka żółciowego, która bezpośrednio sugeruje jego perforację i ryzyko wystąpienia żółciowego zapalenia otrzewnej.
Należy jednak podkreślić, że brak wymienionych zmian nie wyklucza pęknięcia pęcherzyka. W badaniu przeprowadzonym przez Besso i wsp. (2005) wykazano, że u części pacjentów z potwierdzoną perforacją pęcherzyka żółciowego typowe objawy ultrasonograficzne, takie jak płyn okołopęcherzykowy czy zmiany w tłuszczu otrzewnowym, nie były obecne. Ponadto nie stwierdzono jednoznacznego związku pomiędzy określonym typem obrazu ultrasonograficznego mucocele a ryzykiem perforacji pęcherzyka żółciowego, co podkreśla konieczność całościowej oceny stanu klinicznego pacjenta oraz dokładnej analizy wszystkich elementów badania ultrasonograficznego.
ryc.3 Przykładowy schemat postępowania w przypadku mucocele (za W. Kinda)
ryc.4 Zdjęcie po zabiegu usunięcia pęcherzyka żółciowego z mucocele u psa (pęcherzyk z vid. 2)
Różnicowanie mucocele i zagęszczeń żółci
Mucocele:
- nieruchoma zawartość pęcherzyka (nie zmienia położenia przy zmianie pozycji pacjenta)
- charakterystyczny wzór „kiwi” / promieniste pasma echogeniczne, wokół aechogenna żółć
- brak warstwowania grawitacyjnego
- często całkowicie wypełnia pęcherzyk
- pęcherzyk może być powiększony
Sludge (zagęszczona żółć):
- ruchoma zawiesina – przemieszcza się przy zmianie pozycji pacjenta
- brak wzoru promienistego, obraz jednorodnej/drobnoziarnistej echogenicznej zawiesiny
- układa się warstwowo na dnie pęcherzyka (efekt grawitacji)
- zwykle tylko częściowo wypełnia pęcherzyk
- pęcherzyk zwykle prawidłowej wielkości