Klinowate, hiperechogenne zmiany korowe nerek, zwane przewlekłymi zawałami, są jednym z ciekawszych znalezisk podczas badania ultrasonograficznego jamy brzusznej u kotów i psów. W wielu przypadkach wykrywane są przypadkowo u pacjentów kierowanych na badanie z przyczyn niezwiązanych z układem moczowym. Charakterystyczny obraz ultrasonograficzny świadczy przede wszystkim o przebytym uszkodzeniu miąższu nerki, natomiast samo badanie USG często nie pozwala jednoznacznie określić jego przyczyny.
Dlaczego dochodzi do powstawania klinowatych zmian?
Nerki są narządami szczególnie podatnymi na uszkodzenia niedokrwienne. Segmentowy przebieg naczyń nerkowych sprawia, że zamknięcie nawet niewielkiej gałęzi tętnicy nerkowej może prowadzić do zawału i martwicy fragmentu miąższu. W miejscu uszkodzenia dochodzi następnie do włóknienia i powstania trwałej blizny.
Obraz ultrasonograficzny
Najczęściej obserwowaną zmianą jest dobrze odgraniczone, klinowate ognisko zlokalizowane w korze nerki. Podstawa klina skierowana jest ku torebce nerkowej, natomiast jego wierzchołek zwrócony jest w kierunku rdzenia. W przewlekłych przypadkach nad zmianą często widoczne jest miejscowe zapadnięcie obrysu nerki, mogą być widoczne ubytki korowe, miejscowe ścieńczenie miąższu oraz deformację obrysu nerki bez efektu masy. Granica korowo-rdzeniowa może być zatarta lub całkowicie niewidoczna.
Świeże zmiany niedokrwienne mogą wyglądać inaczej. We wczesnej fazie bywają hipoechogeniczne lub niejednorodnie echogeniczne, a ich rozpoznanie jest znacznie trudniejsze. Z czasem, wraz z postępującym włóknieniem, stają się bardziej hiperechogeniczne i lepiej odgraniczone.
W badaniu dopplerowskim często obserwuje się zmniejszoną lub nieobecną perfuzję w obrębie zmiany.
vid.1 Hiperechogenne obszary klinowate w warstwie korowej nerki prawej u rocznego kota po przechorowaniu FIP
vid.2 Hiperechogenne obszary klinowate w warstwie korowej nerki prawej u rocznego kota po przechorowaniu FIP
vid.3 Hiperechogenny obszar w warstwie korowej nerki u 13-letniego kota po przebytym ostrym zapaleniu nerek; widoczna również deformacja obrysu nerki i ubytek miąższu w biegunie doczaszkowym
vid.4 Hiperechogenne, klinowate obszary w warstwie korowej nerki u 15-letniego kota z przewlekłą niewydolnością nerek
vid.5 Hiperechogenne, nieregularne obszary w warstwie korowej nerki u 11-letniego psa po zabiegu usunięcia znacznych rozmiarów zmiany guzowatej, pochodzącej z jelit cienkich
vid.6 Hiperechogenne, nieregularne i klinowate obszary w warstwie korowej nerki u 11-letniego psa po zabiegu usunięcia znacznych rozmiarów zmiany guzowatej, pochodzącej z jelit cienkich
Najczęstsze przyczyny
Przewlekłe śródmiąższowe i odmiedniczkowe zapalenie nerek
Jedną z najczęstszych przyczyn zawałów nerek są przewlekłe procesy zapalne. Uszkodzenie miąższu i naczyń prowadzi do niedokrwienia, zawału, włóknienia oraz zaniku fragmentu kory.
Zmiany zakrzepowo-zatorowe
Zamknięcie światła tętnicy nerkowej lub jej rozgałęzień prowadzi do zawału fragmentu miąższu. Przyczyną mogą być zaburzenia krzepnięcia, choroby naczyń, obrzęk miąższu wtórnie do ostrego zapalenia nerek lub materiał zatorowy. W takich przypadkach klinowata blizna jest trwałym następstwem przebytego niedokrwienia.
Choroby serca
Szczególną uwagę należy zwrócić na koty. Badania wykazały, że obecność zmian odpowiadających zawałom nerek częściej występuje u kotów z kardiomiopatią przerostową (HCM). Nie oznacza to jednak, że każda klinowata zmiana korowa świadczy o HCM. Należy raczej traktować ją jako wskazówkę do rozważenia diagnostyki kardiologicznej, zwłaszcza u kotów bez wcześniejszego rozpoznania choroby serca.
Nadciśnienie tętnicze
Przewlekłe nadciśnienie może prowadzić do uszkodzenia drobnych naczyń nerkowych, pogorszenia perfuzji oraz powstawania ognisk włóknienia. Zmiany te rzadko mają charakter izolowany i zwykle współistnieją z innymi cechami przewlekłej choroby nerek.
Stany nadkrzepliwości
Do rozwoju zmian niedokrwiennych mogą predysponować również choroby przebiegające z nadkrzepliwością, takie jak ciężkie stany zapalne, zapalenie otrzewnej, IMHA, sepsa, zespół nerczycowy, utrata białka przez przewód pokarmowy, niektóre endokrynopatie czy rozsiane procesy nowotworowe.
Nowotwory
Chociaż nowotwory mogą sprzyjać zaburzeniom krzepnięcia, zmiany rozrostowe mają też charakter ekspansywny, powodują efekt masy i często zaburzają architekturę nerki i naczyń nerkowych, powodując niedokrwienie, w efekcie czego dochodzi do zawałów nerek.
Diagnostyka różnicowa
Podczas interpretacji ogniskowych zmian korowych należy odpowiedzieć na kilka podstawowych pytań:
* Jakie są objawy kliniczne i historia leczenia pacjenta?
* Czy zmiana ma efekt masy?
* Czy powoduje zapadnięcie obrysu nerki?
* Czy występuje pojedynczo czy mnogo?
* Czy towarzyszą jej zmiany w miedniczce nerkowej?
* Jak wygląda badanie moczu i krwi?
* Czy pacjent choruje na serce lub cierpi na nadciśnienie?
* Czy istnieją przesłanki świadczące o stanie nadkrzepliwości?
Odpowiedzi na te pytania często pozwalają znacznie zawęzić diagnostykę różnicową.
Znaczenie kliniczne
Nie każde ognisko pozawałowe wymaga intensywnej diagnostyki. U starszych zwierząt pojedyncze, niewielkie blizny mogą być przypadkowym znaleziskiem bez większego znaczenia klinicznego. Jeżeli jednak zmiany są mnogie i rozległe, mogą prowadzić do utraty czynnego miąższu, pogorszenia filtracji kłębuszkowej oraz rozwoju przewlekłej choroby nerek.
W zależności od obrazu klinicznego zalecane może być wykonanie badania ogólnego i posiewu moczu, ocena parametrów nerkowych, pomiar ciśnienia tętniczego oraz badanie echokardiograficzne. Szczególnie u kotów wykrycie klinowatej zmiany korowej powinno skłonić do rozważenia obecności utajonej kardiomiopatii, nawet jeśli pacjent nie wykazuje objawów ze strony układu sercowo-naczyniowego.